Основные принципы диагностики смерти мозга
Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной и независимой диагностической процедурой, не связанной с деятельностью трансплантологической службы.
Врачи интенсивной терапии отвечают только за констатацию смерти пациента и должны обязательно информировать трансплантационных координаторов о наличии потенциального донора.
Основные критерии констатации смерти мозга
- Полная и устойчивая потеря сознания (Счет по шкале Глазго - 3).
2. Устойчивое отсутствие спонтанного дыхания.
3. Отсутствие спонтанных движений.
4. Широкие, среднеширокие, ареактивные зрачки.
5. Отсутствие корнеального рефлекса.
6. Отсутствие окулоцефального рефлекса.
7. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса.
8. Отсутствие реакции на болевое раздражение в зоне тройничного нерва.
Дополнительные критерии - ЭЭГ, ангиография или Doppler-графия сосудов головного мозга (позволяет ускорить констатацию смерти мозга, применяется, если: есть проблемы с проверкой стволовых рефлексов (разрыве барабанной перепонки или перелом в шейном отделе позвоночника) или есть неясность с клиническими тестами
Минимальное оснащение стационара для диагностики смерти мозга
- Газоанализатор.
- Кислородный контур.
- Монитор ЭКГ и АД.
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов
СХЕМА КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ МОЗГА
- Основные критерии - неизменные в течение 24 часов или
- Основные критерии - неизменные в течение 12 часов + ЭЭГ или
- Основные критерии - неизменные в течение 6 часов + ангиография или
- Doppler-графия сосудов головного мозга.
Полная и устойчивая потеря сознания (Счет по шкале Глазго -3).
Шкала Глазго (GlasgowComaScale) используется для классификации степени неврологических нарушений и глубины расстройства сознания в результате травмы головного мозга. Необходим подсчет суммы баллов, которая отражает фактическое состояние пациента.
Открывание глаз:
- Спонтанное - 4 балла
- Как реакция на речь - 3 балла
- Как реакция на боль - 2 балла
- Нет -1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
- Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
- Наблюдается спутанная речь - 4 балла
- Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
- Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
- Речь отсутствует -1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
- Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
- Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
- Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
- Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
- Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
- Движений нет-1 балл
- 15 баллов - ясное сознание
- 13-14 баллов - оглушение
- 9-12 баллов - сопор
- 4-8 баллов - кома
- 3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).
Широкие или средние, не реагирующие на свет зрачки (мидриаз) проверяют с помощью яркого источника света в затемненной комнате, исключить влияние мидриатических веществ
Отсутствие корнеального рефлекса: при сильном раздражении роговицы уголком стерильного марлевого тампона - нет движения ресниц
Отсутствие окулоцефального рефлекса. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4секунд, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то что свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулопефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;
Устойчивое отсутствие спонтанного дыхания.
Разъединительный тест (тест апноэтической оксигенации) проводится после того, как получены результаты по подпунктам 1)-6) и состоит из трех элементов:
- для мониторинга газового состава крови (РаО и РаСО) должна быть канюлирована одна из артерий конечности
- перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст ) - FiO = 1,0 (то есть 100 % кислород), подобранная VE (МВЛ - минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление)
- после выполнения действий, предусмотренных абзацами третьим и четвертым настоящего подпункта аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.
Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100 % кислородом: сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
Отсутствие окуловестибулярного рефлекса
Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов
Отсутствие реакции на болевое раздражение в зоне тройничного нерва
Отсутствие реакций при раздражении в зоне п. trigeminusTrigger points (circles) have the greatest sensitivity
