Трупное донорство в Казахстане практически сошло на нет. Это лишает нуждающихся в пересадке сердца и лёгких шанса выжить.
Вокруг трупной трансплантации в Казахстане ходит много мифов. Часть общества настроена против презумпции согласия – изъятия органов у умершего без разрешения родственников, если человек при жизни не задокументировал свой отказ. Протестные голоса заставили Мажилис внести в проект нового Кодекса о здоровье народа поправки о необходимости согласия родственника для посмертного донорства. Главный аргумент противников презумпции согласия: врачи будут убивать пациентов ради органов и получать за это деньги.
Мы поговорили с казахстанским трансплантологом Мылтыкбаем Рысмахановым. Он заведует отделением плановой хирургии и трансплантации ГКП "Актюбинский медицинский центр". Врач рассказал подробно об этапах трупной трансплантации и о том, почему там невозможна коррупция.
У нуждающихся в пересадке лёгких и сердца нет шансов выжить в Казахстане
За 2020 год врачи произвели изъятие органов только у одного умершего человека. Донором стал 31-летний мужчина из Павлодара, у которого констатировали смерть мозга. Благодаря ему пять человек получили новую жизнь. Родственники умершего дали своё согласие, и казахстанские хирурги изъяли у него пять органов. В последний раз в Казахстане у умершего донора изымали органы только в августе 2019 года. То есть трупной трансплантации в Казахстане сейчас практически нет.
Действующее законодательство предусматривает презумпцию согласия, которая означает, что медики вправе изымать органы у человека со смертью мозга без разрешения родственников. Однако на практике следовать закону оказалось невозможным. Врачи, опасаясь необоснованных гонений родственников, всегда спрашивают разрешения и почти всегда получают отказ.
Ещё в 2017 году можно было сказать о бурном развитии трупного донорства в Казахстане. Тогда за один год удалось с помощью органов 32 погибших спасти более 100 реципиентов. Однако после скандала в Актобе, когда родственники подали в суд на врачей, за то что те, следуя закону, не спросили разрешения и изъяли органы у умершего пациента, трупная трансплантация пошла на спад, а теперь и вовсе практически сошла на нет.
"Согласно нашему Кодексу о здоровье врачи после постановки смерти мозга могут изымать органы без разрешения кого-либо, если этот умерший при жизни не написал отказа. И за 11-летний период действия этого закона только один раз – в 2017 году в Актобе – было произведено изъятие органов без разрешения родственников, то есть врачи исполнили действующий закон. Однако после этого случая с подачи общественных деятелей и лжеактивистов казахстанских врачей начали проверять органы МВД и прокуратура – проверяли за то, что врачи выполняли статьи закона. Получился юридический парадокс – общество осудило врачей за то, что они следовали закону", – сказал Мылтыкбай Рысмаханов.
Сотрудники Генпрокуратуры и МВД вынесли заключение, что изъятие было в рамках закона и ни одного врача не привлекли к ответственности.
Рысмаханов объяснил, почему важно развивать посмертное донорство. Если почку или печень можно пересадить от живого донора, найдя подходящего по биологическим параметрам и согласного отдать свой орган человека, то сердце или лёгкие больной может получить только от умершего. Врач отметил, что в Казахстане у нуждающихся в пересадке сердца или лёгких сейчас нет шансов на выживание.
"К примеру, человек с почечной недостаточностью имеет выбор – ходить на диализ или же найти родственника, согласного стать донором. При необходимости пересадки сердца такого выбора нет. Это только трупное донорство. Также в Казахстане нет трупного изъятия органов у детей. Даже если будет взрослый умерший донор – ребёнку нельзя пересадить его сердце, так как оно не подойдёт ребёнку по размерам. Большое сердце в маленькую грудную клетку никак не пересадишь. Получается, что у всех этих пациентов, включая детей, нет шансов на выживание в Казахстане", – констатирует Мылтыкбай Рысмаханов.
По информации республиканского координационного центра по трансплантации, в пересадке органов нуждаются более 3,5 тысячи казахстанцев. Из них новое сердце необходимо более 150 пациентам, семь из которых – дети.
Этапы трупной пересадки. Смерть мозга и обследование донора
Мылтыкбай Рысмаханов отмечает несостоятельность мнения о том, что врачи могут намеренно убивать потенциального донора ради органов. Это невозможно ни теоретически, ни практически. Хотя бы потому что в процессе изъятия органов у трупного донора участвует около 100 человек из различных незнакомых между собой и независимых друг от друга бригад:
-
Этап констатации смерти мозга (невропатологи, реаниматологи-анестезиологи, нейрохирурги, в некоторых случаях судебно-медицинские эксперты и другие).
-
Этап идентификации потенциального трупного донора (сотрудники "Республиканского координационного центра по трансплантации" регионального и республиканского уровней).
-
Этап обследования потенциального трупного донора, при котором проводится оценка состояния внутренних органов (лечащий врач, сотрудники "Республиканского координационного центра по трансплантации", сотрудники различных лабораторий, сотрудники Республиканской иммунологической лаборатории, неврологи, нефрологи, врачи УЗИ, рентгенологи и т.д.); при допустимых результатах обследования координаторы головного офиса "Республиканского координационного центра по трансплантации", находящегося в Нур-Султане, определяют, кто будет заниматься забором, назначают место и время изъятия органов.
-
Этап изъятия органов уже проводят врачи и медсёстры, прибывающие из различных трансплантационных центров (обычно это несколько бригад). Например, только для изъятия сердца приезжают от пяти до 15 сотрудников кардиохирургической клиники.
-
Этап транспортировки проходит с участием сотрудников Республиканской санавиации и ДПС МВД (диспетчеры, водители, пилоты, инспекторы и другие).
-
Этап операции по пересадке органа, проходящие в разных клиниках и даже в разных городах (пять-шесть хирургов, анестезиологи, нефрологи, медсестры, санитарки, патологоанатомы, врачи УЗИ, лаборанты, сотрудники Республиканских и областных служб крови и многие другие).
Все этапы трупной трансплантации контролирует Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медуслуг Минздрава – от выявления трупного посмертного донора до момента приезда хирургов для изъятия. Координаторы от центра работают во всех регионах страны и только в тех клиниках, которые имеют лицензию Минздрава. Ни координатор, ни трансплантологи не способны повлиять на заключение о смерти мозга у пациента, как думают многие граждане.
"Смерть мозга устанавливается комиссией той больницы, где находится этот пациент. В неё входят лечащий врач, реаниматолог, замглавного врача, невропатолог, хирурги. Туда никаким образом не относятся те люди, которые занимаются трансплантацией. Они даже не знают об этом пациенте в тот момент. И смерть мозга ставится не для того, чтобы забрать органы у человека, а в принципе это заключение о том, что он умер. А возьмут впоследствии у него органы или нет – лечащих врачей умершего пациента это не касается, это не их компетенция и не их головная боль. Только после заключения о смерти мозга начинает работать координатор республиканского центра по трансплантации", – объясняет врач.
Он подчёркивает, что смерть мозга – это необратимая гибель клеток коры головного мозга. После неё человек уже никогда не сможет "ожить".
Координатор проверяет по базе, писал ли умерший прижизненный отказ от посмертного донорства. Если этого документа нет, координатор спрашивает разрешение на изъятие у родственников. Так делают сейчас все, несмотря на законность изъятия без чьего-либо согласия. Если разрешение получено, умершего донора обследуют на пригодность – проверяют на ВИЧ, сифилис, все инфекции, на наличие опухолей.
Если органы донора проходят эту проверку, республиканский центр решает, когда будет изъятие, какие трансплантологи прибудут, из какой клиники и города и т.д. Одновременно с этим проводят забор на генетическое типирование донора для определения совместимости с реципиентами.
"В листе ожидания на почку стоит более 2,5 тысячи казахстанцев. И нужно определить, кому больше всего подойдёт орган. Это решает автоматизированная система Trinis. Её внедрили несколько лет назад. По заключению генетического анализа донора она автоматически подбирает самого подходящего и самого ближайшего по географии реципиента. Если в Актобе донор появился, орган не будут увозить, к примеру, в Семей. Система выбирает ближайших реципиентов. То есть даже в выборе реципиента нет никакого участия трансплантологов", – сказал Мылтыкбай Рысмаханов.
Кроме генетических анализов должна быть совместимость по группе крови и физическим параметрам человека.
"Когда пересадку печени делают, учитываются и параметры человека: сколько весит, каков рост, окружность живота. Сердце тоже пересаживается с учётом этих данных", – сказал врач.
Изъятие органов
Далее республиканский координационный центр определяет клиники, которые отправят трансплантологов на изъятие, и время забора органов.
"За определённым органом каждый центр отправляет свою бригаду. Нет такого, что приехал один врач с чемоданом, забрал орган и ушёл. Это сложная процедура, где важно соблюдать все условия, иметь необходимое оборудование. Нужны специально подготовленные бригады, начиная от санитарок, заканчивая хирургами. Тот, кто аппендицит каждый день удаляет, не сможет изъять орган", – подчеркнул Мылтыкбай Рысмаханов.
Орган нужно изъять максимально быстро, на это обычно уходит около 2-2,5 часов. Изъятый орган хранят в контейнере со специальным раствором, который не продают в аптеке. Его закупает единый дистрибьютор и выдаёт только трансплант-клиникам, имеющим лицензию Минздрава. Обычной больнице этот консервант никто не даст просто так.
Далее нужно делать экстренную операцию по пересадке, пока орган не потерял жизнеспособность. Сердце может храниться 4-6 часов, печень – 8-12 часов, почки – до 48 часов. Но чем больше времени проходит, тем хуже впоследствии будет функция органа. Поэтому здесь очень важна слаженная и быстрая работа всех бригад. Мылтыкбай Рысмаханов рассказывает, что помогают даже сотрудники ДПС, которые сопровождают врачей с изъятым органом от аэропорта до больницы, чтобы орган доставили беспрепятственно и как можно быстрее.
Пересадка органов
Система Trinis может подобрать несколько реципиентов, которым подходит орган. Всех их экстренно вызывают в трансплант-клинику, куда потенциально должны доставить орган. Из этих нескольких человек уже врачи-трансплантологи определяют, кому сделают операцию по пересадке. Важно, чтобы не только орган подходил по биологическим параметрам, но и чтобы состояние реципиента было подходящим для операции.
"У кого-то, к примеру, может быть ангина и температура. Кто-то простудился и заработал пневмонию. Таким людям пересадку делать нельзя. Реципиент должен быть физически готов к операции, и врач выбирает того, у кого состояние самое лучшее", – сказал Мылтыкбай Рысмаханов.
Пересадку органа делает уже другая бригада, не та, которая изымала орган у умершего. В среднем операция по трансплантации сердца может длиться 12-17 часов. Во время такой длительной операции хирурги также подменяют друг друга.
"Трансплантация – очень объёмный и трудоёмкий процесс. Один человек стоять на изъятии и пересадке 12 часов не сможет, теряется качество. Поэтому врачи подменяют друг друга", – отметил он.
В целом весь процесс изъятия и пересадки занимает от 12 часов до нескольких суток, и каждый этап документируется, фиксируется и контролируется уполномоченными органами Правительства и Минздрава и финансируется государством.
"Сами же операции изъятия органов у трупного донора проходят не в сарае или в подвалах, а только в солидной клинике, которая имеет лицензию и соответствующее высокотехнологичное медицинское оборудование. При таких обстоятельствах так называемый разбор людей на запчасти невозможен ни теоретически, ни практически. А два-три врача втайне сделать забор органов в Актау или Уральске, инкогнито перевезти их на самолёте в Алматы и где-то в укромной поликлинике без генетических анализов молча пересадить, как думают обыватели, априори не смогут", – подчеркнул трансплантолог.
Мировая статистика говорит о пятилетней выживаемости после трупной трансплантации в 85-90% случаев.
Трансплантолог подчеркнул, что один донор может подарить жизнь как минимум пяти людям: две почки, печень, лёгкие, сердце. В последнее время есть также практика изъятия роговицы глаз и поджелудочной железы.
"По данным Минздрава, только в одной Атырауской области ежегодно умирает до 350-400 человек от инсульта, и даже 1/9 часть этих умерших могла бы полностью покрыть потребность в донорских почках всех тех, кто находится на постоянном гемодиализе в Атырауском регионе", – сказал Мылтыкбай Рысмаханов.
Мифы о трупном донорстве
Но пока общество не примет трупную трансплантацию, сотни казахстанцев будут умирать в ожидании органов. Множество мифов не позволяют сейчас развить это направление в Казахстане. Один из них: врачи получают деньги от реципиентов за органы. Мылтыкбай Рысмаханов опровергает это, отмечая, что большинство пациентов, нуждающихся в пересадке, – это люди достатка ниже среднего – государство им оплачивает даже поездку на диализ в черте города.
"Они не в состоянии сами себя обеспечить. А те, у кого есть большие деньги, никогда не будут здесь сидеть и ждать, но поедут в другую страну, где по их закону разрешена платная трансплантация, и спокойно там её сделают", – говорит врач.
Нередко даже СМИ вводят людей в заблуждение на эту тему. В соцсетях буквально 2-3 месяца назад обсуждали сообщение одной из русскоязычных новостных лент о том, что в 2012 году в Дании ожила девушка, лежавшая в коме, и которую врачи якобы готовили для изъятия органов. Комментарии обывателей с ехидным подтекстом в адрес казахстанских врачей не заставили себя долго ждать.
Мылтыкбай Рысмаханов изучил этот случай, ознакомившись с информацией на европейских научных сайтах.
"На самом деле нейрохирург, лечащий врач этой девушки, разъяснил родителям критическое положение их дочери и что в случае ухудшения состояния и постановки смерти мозга, как принято в Дании, нужно быть готовым к размышлению о возможности донорства органов. Таким образом, никто в этой больнице этой девушке смерть мозга не выставлял, и никто её не готовил к забору органов. Однако журналисты устроили из этого случая ток-шоу на телевидении и преподнесли его как сенсацию (якобы девушка сама самостоятельно ожила и вышла из комы вопреки лечению). При этом журналисты скрыли от общества тот факт, что все специалисты больницы лечили девушку до последнего, чтобы она выздоровела, и ложно заявили, что пациентка самостоятельно без участия медицинского персонала вышла из комы. Про отсутствие у девушки постановки смерти мозга они, естественно, промолчали, так как тогда у них сенсационного материала не получилось бы. К большому сожалению, в информационном пространстве таких ложных статей и непрофессиональной информации предостаточно", – рассказал врач.
Презумпция согласия
Презумпция согласия в Казахстане узаконена с 2009 года. Эта норма считается прогрессивной для развития трансплантации. К слову, в Советском Союзе существовала "Презумпция абсолютного согласия", то есть все умершие считались народной собственностью, а трупные органы шли на трансплантацию или в виде анатомического дара использовались для научно-образовательных исследований.
В Кодексе о здоровье народа, который сейчас находится в Парламенте, существующую презумпцию согласия хотят ограничить и узаконить норму о необходимости согласия родственников. Эта поправка, по мнению трансплантологов, огромный шаг назад в развитии отрасли.
Мылтыкбай Рысмаханов отметил, что за 11 лет существования презумпции согласия утверждение многих общественников о том, что она даёт возможность врачам убивать ради органов, так и не подтвердилось. За это время не было ни одного случая незаконной констатации смерти мозга у пациентов. Более того, в период бурного расцвета трупной трансплантации – это 2015-2017 годах – в Казахстане, наоборот, смертность от сосудистых заболеваний мозга снижалась. Об этом свидетельствуют статистические данные Минздрава о смертности от инсультов: в 2015 год – 71,8 случая смерти на 100 тысяч населения; в 2016 – 66,6; в 2017 – 65,7 смертных случаев.
"Поэтому непонятна позиция "патриотов", которые бьют себя в грудь и говорят о пресловутой ничем не подкреплённой необходимости защиты казахстанцев от угрозы "разбора на органы". В нашем социуме, к сожалению, на проблему трупного донорства в большинстве смотрят с точки зрения родственников умерших "потенциальных" трупных доноров, но не глазами тех ещё живых наших сограждан, которые ждут пересадки как последнего шанса на здоровье и жизнь. Везде и всюду почему-то прислушиваются только к выступлениям "диванных блогеров" и звёзд соцсетей, которые собирают "лайки". А медработников, ежедневно сталкивающиеся со всеми рутинами трансплантации, пациентов, ждущих на листе ожидания спасительных органов, а реципиентов, перенёсших пересадку и воочию убедившихся в титаническом труде медицинских работников – никто не слышит", – недоумевает врач.
Как изменить ситуацию?
Только врачи, по мнению Мылтыкбая Рысмаханова, не смогут изменить положение дел. Должно подключиться всё общество. Каждый день нужно говорить о важности развития трупного донорства. Большой вклад в это могли бы внести знаменитости, артисты, спортсмены, заслуженные деятели, имамы, те, кто заслужил доверие людей. Социальные ролики о трупном донорстве должны транслироваться на ТВ и даже в кинотеатрах, тогда постепенно общество сможет это осознать и принять, считает Мылтыкбай Рысмаханов.
"Иранский верховный лидер первым подписал разрешение на изъятие у него органов после смерти, после чего трупная трансплантация с его поддержкой пошла вверх. И хоть это исламская республика – она первое место занимает по трупной трансплантации печени и сердца. Испанский король в своё время тоже выступил с поддержкой. Там в церквях написано: "Не забирай органы на небеса, органы нужны здесь на земле". В Великобритании некоторые религиозные журналисты призывают общество прийти к осознанию того, что "быть донором должно считаться нормальным явлением, а отказ от донорства – ненормальным эгоистическим проявлением", – сказал Мылтыкбай Рысмаханов.
От казахстанских имамов, по словам врача, инициативы никогда не было в этом вопросе.
"Будто они живут в обособленном мире, в своих "крайних хатах" и не хотят даже сделать попытку помочь своим согражданам. Единственное, к чему могут они призвать больных людей это к смирению к своей болезни и терпению. Даже если и участвуют в общественных прениях, наши имамы в большинстве выступают против забора органов после постановки смерти мозга. Такую позицию они объясняют какими-то своими собственными толкованиями канонов ислама. Но в других исламских странах почему-то дело обстоит иначе. По их мнению, в Казахстане другой, обособленный ислам, или может быть в Иране или Саудовской Аравии не знают или неправильно трактуют каноны мусульманской веры в отношении пересадок? Оставить после смерти донором или его родственниками свои органы нуждающимся больным людям во многих странах считается высшим духовным и милосердным актом и на языке Ислама это трактуется как "ихра" или "сауап". В Турции органы изымают и у детей, никто этому не противится, – сказал трансплантолог.
Второй способ изменения ситуации – "волевое решение" по примеру президента Республики Беларусь. В этой стране, имеющей успехи в посмертном донорстве, умершие считаются собственностью государства.