- ЭКГ
- Пульсоксиметрия
- Артериальное давление (непрямое, прямое)
- Почасовой баланс жидкостей
- Центральное венозное давление.
- Температура тела
- Капнометрия
- УЗИ брюшной полости
- УЗИ сердца
- ЭЭГ
- КТ головного мозга по показаниям
- КТ брюшной полости и грудной клетки
- Лабораторные данные
Цель: поддержание показателей гемодинамики и защита органов от ишемии
Правило 100 :
- АД систолическое – 100 мм рт.ст.
- ЦВД-100 мм вод.ст.
- Пульс-100уд/мин
- Диурез - 100 мл/час
- Гемоглобин - 100 г/л
- PаO2 - 100 мм рт.ст.
- Допамин не более 10мкг/кг/мин
- Добутамин< 15 мкг/кг/мин.,
- Адреналин < 0,1 мкг/кг/мин.,
- Норадреналин- 2-4 мкг/кг/мин.
Назначения пересматриваются. Мероприятия общего ухода продолжаются (гигиеническая обработка кожных покровов и полости рта, профилактика пролежней, санация трахеобронхиального дерева, дренирование застойного желудочного содержимого, уход за роговицей глаз, строжайшее соблюдение асептики и антисептики).
Манипуляции
- Катетеризация центральной и 2-х периферических вен
- Катетеризация лучевой артерии
- Мочевой катетер Фолея
- Желудочный зонд
Мониторинг витальных функций с регистрацией параметров в карте наблюдения каждый час.
- ЭКГ, ЧСС, SpO2 – постоянно
- АДнеинваз. – каждые 5 – 10 мин
- АДинваз. – постоянно (a.radialis)
- ЦВД – постоянно (монитор) или каждый час
- Диурез – каждый час
- Температура ректальная (пищевод) – каждый час
Мониторинг лабораторных показателей.
Первично:
- Клинический анализ крови (полный клеточный состав, Ht, Hb)
- Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, осмолярность, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин общий и фракции, АлТ, АсТ, ЩФ, ЛДГ)
- Коагулограмма (ПВ, ПТВ, МНО фибриноген)
- КОС и газы артериальной крови
- Анализ мочи общий
Повторные анализы каждые 4 часа:
- Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты
- Na, K, кретинин, мочевина, глюкоза
- КОС, газы крови
Повторный анализ глюкозы крови каждые 1 – 2 часа если:
- Глюкоза крови <5,0 ммоль/л или >8,0 ммоль/л
- Введение инсулина
Обследование донора:
- Rg грудной клетки
- ЭКГ
- Группа крови и Rh-фактор
По показаниям:
- УЗИ брюшной полости
- ЭхоКг
- Фибробронхоскопия и т.д.
Параметры системной гемодинамики и коррекция
Цель:
- ЧСС 60 – 110 уд/мин.
- АДср. 60 – 90 мм рт.ст.
- АДсист. 100 – 160 мм рт.ст.
- ЦВД 4 – 10 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия.
АДсист. >160 мм рт.ст., АДср. >90 мм рт.ст.
- Бревиблок (Эсмолол) – болюс 100 – 500 мкг/кг, затем инфузия 100 – 300 мкг/кг/мин
- Нитроглицерин (Перлинганит) – инфузия 2 – 10 мг/час
Аритмии.
- Исключить гипотермию, гиповолемию, электролитные и расстройства КОС.
- Желудочковые – Лидокаин, Амиодарон
- Наджелудочковые – Амиодарон
- Брадиаритмия – Адреналин, Изопротеренол (атропин неэффективен)
Артериальная гипотензия
АДср. <60 мм рт.ст., АДсист. <90 мм рт.ст.
- Обеспечить нормоволемию (ЦВД 6 – 10 мм рт.ст., Ht 0.28, диурез ≥1,0 мл/кг/час)
- Инотропы и вазопрессоры
- Дофамин ≤10 мкг/кг/мин (или Добутамин ≤10 мкг/кг/мин)
- Мезатон ≤0,05 мкг/кг/мин (или Норадреналин ≤0,05 мкг/кг/мин)
- Адреналин ≤0,05 мкг/кг/мин
- ЭКГ (исключить ОИМ)
- ЭхоКг (фракция выброса левого желудочка ≥45%)
- (+/-) Катетеризация легочной артерии
Инфузионная терапия
Цель:
- ЦВД 4 – 10 мм рт.ст
- Диурез 1 – 3 мл/кг/час
- Натрий 130 – 150 ммоль/л
- Глюкоза 5,0 – 8,0 ммоль/л
- Ht 30, Hb 100 г/л
Начальное восполнение ОЦК – по АД, ЧСС, ЦВД, диурезу
- Кристаллоиды – 0,9% NaCl, р-р Рингера
- Гидроксиэтилкрахмал 6%
- Альбумин 5 – 10%
- Декстраны – исключить
- (+/-) Гелофузин
- Препараты крови (по показаниям)
Поддержание ОЦК – выбор среды по уровню Na и глюкозы крови:
- 0,9% NaCl или
- 5%-20% глюкоза или
- 0,45% NaCl+5% глюкоза
Анемия
Цель: Ht 30, Hb 100 г/л
- Исключить продолжающееся кровотечение
- Ht<20, Hb<60 г/л – эритроцитарная масса 2 дозы
Коагулопатия
Цель:
- Тромбоциты >80 – 100 тыс.
- Фибриноген 2 – 4 г/л
- ПВ<14,5 сек
- ПТВ<36,5 сек
- МНО<2.0
Исключить гипотермию, гемодилюцию, декстраны
Коррекция при клинически значимой коагулопатии:
- Тромбоциты <50 тыс – тромбоцитарная масса
- ПВ >15, ПТВ >38 сек – СЗП
- Фибриноген <1.5 г/л – криопреципитат
Глюкоза крови
Цель: 5 – 8 ммоль/л
Гипогликемия <4 ммоль/л:
- Глюкоза 40% – 40 – 60 мл в/в
- Контроль глюкозы крови через 15 мин., через 1 час
- Повторное введение глюкозы 40% при сохраняющейся гипогликемии
Гипергликемия
Инфузия инсулина в S.NaCl 0,9% (1 ед/мл) со скоростью:
8 – 12 ммоль/л 1 ед/час
12,1 – 16 ммоль/л 2 ед/час
16,1 – 20 ммоль/л 3 ед/час
больше 20 ммоль/л 0,1 ед*кг/час
Контроль глюкозы крови каждые 2 часа, >12 ммоль/л – каждый час.
При достижении 5 – 8 ммоль/л скорость снижают на 50%.
При темпе снижения ≥3 ммоль/л за 2 часа скорость инфузии прежняя.
При темпе снижения <3 ммоль/л за 2 часа или нарастании гликемии скорость инфузии увеличивают на 1 ед/час, дополнительно болюс 2 – 8 ед инсулина при глюкозе крови >12 ммоль/л.
Полиурия
Цель:
- Диурез 1 – 3 мл/кг/час (75 – 150 мл/час)
- Na 130 – 150 ммоль/л
Исключить:
- физиологический диурез (водная нагрузка) – коррекция объема инфузии
- осмотический диурез (гипергликемия >11 ммоль/л) – инсулин;
- осмо- и салуретики (маннитол, фуросемид) – отмена диуретиков, восполнение потерь с учетом глюкозы, Na крови.
Несахарный диабет
- Диурез > 4 мл/кг/час
- Удельный вес мочи <1,005
- Гипернатриемия> 150 ммоль/л
- Осмолярность сыворотки >310 мосм/л, мочи < 300 мосм/л
Коррекция:
- Диурез <200 мл/час – инфузия 5% раствора глюкозы мл/мл мочи
- Диурез >200 мл/час – десмопрессин каждые 6 – 8 часов
- Эмосинит – 2 – 6 мкг в/в или
- Минирин (табл.) – 0,2 – 0,6 мг в желудочный зонд или
- Адиуреретин (назальные капли) – 2 – 4 капли (0,2 – 0,4 мкг)
Электролиты:
Na в пределах 130 – 150 ммоль/л
Гипернатриемия: Na>150 ммоль/л
- С полиурией – см. несахарный диабет
- Без полиурии – исключить 0,9% NaCl, инфузия 5% глюкозы.
Гипонатриемия: Na<130 ммоль/л
- 0,9% NaCl вместо 5% глюкозы
- 4% NaCl 40 мл/час на протяжении 3 часов (если Na<128 ммоль/л).
Калий
Цель: 3,5 – 5.0 ммоль/л
Гиперкалиемия: К более 5,8 ммоль/л
- Результаты в «гемолизированной» крови не учитываются
- Оценить функцию почек (почечная недостаточность)
- КОС (метаболический ацидоз)
- Исключить введение препаратов калия
- В/в 5% глюкоза 500 мл + инсулин 15 Ед + 4% бикарбонат натрия 100 мл (50 ммоль), при необходимости повторить.
Гипокалиемия:К менее 3,4 ммоль/л
- Установить причину полиурии
- КОС (алкалоз)
- Инфузия 7,5% KCl 40 – 80 мл на протяжении 1 часа, при необходимости повторить
КОС
Цель: pH 7,35 – 7,45
Температура
Цель: > 35,5° и <37,5°
- Постоянный мониторинг центральной температуры (ректальная, мочевой пузырь, пищевод, барабанная перепонка, легочная артерия)
Гипотермия <36,0°:
- Физическое согревание (одеяла, грелки)
- Инфузия подогретых растворов
- Согревание дыхательной смеси (38,5°)
Гипертермия (не характерна) >37,8°:
- Физическое охлаждение (раскрыть, лед, вентилятор)
- Дыхательная смесь не подогревается
- Антипиретики – в/в анальгин 1 г, парацетамол (перфалган), антибактериальная терапия, проводившаяся ранее, продолжается.
