Когда речь заходит о трансплантации, первое, что приходит на ум, – пересадка внутренних органов или костного мозга. Но мало кто знает, что одним из первых органов, которые в мире научились пересаживать от умершего человека живому, была роговица глаза. Сегодня кератопластика (трансплантация роговицы) по-прежнему очень востребована. По данным ВОЗ, 10 млн человек на планете нуждаются в пересадке роговицы. В Казахстане своей очереди на операцию ожидают более 700 человек. О том, в каких случаях показана трансплантация роговицы, когда эта операция не приносит желаемого результата, какая на сегодняшний день ситуация с донорством сложилась в нашей стране и какое отношение к казахстанской трансплантологии имеют Соединенные Штаты Америки, изданию Zoj.kz рассказала врач-офтальмолог высшей категории КазНИИ глазных болезней, кандидат медицинских наук Ботагоз Искаковна ИСЕРГЕПОВА.
– Ботагоз Искаковна, в каких случаях необходима трансплантация роговицы?
– Показаниями к кератопластике, или трансплантации роговицы, является непрозрачность оптических сред, в частности бессосудистое бельмо, кератоконус, дистрофия и дегенерация роговицы, врожденные аномалии, тяжелые случаи перфорации роговицы и рубцы на ней, а также тяжелые кератиты.
– На протяжении какого времени ваш НИИ проводит подобные операции?
– Трансплантация роговицы глаза известна в мире уже более 100 лет. В нашем институте она проводится с 1937 года.
Многие пациенты удивляются, когда узнают, что мы начали заниматься трансплантацией роговицы еще до Второй мировой войны, наряду с основоположниками офтальмотрансплантологии – знаменитым Институтом глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова в Одессе. Поэтому в этом вопросе у нас очень мощные традиции.
В среднем в нашем институте выполнялось около 100 пересадок роговицы ежегодно. Но попытки пересмотра закона о трансплантологии в 2009 и в 2015 годах вызвали практически полный коллапс четко отлаженной системы трансплантации. Именно в эти годы образовалась огромная очередь слепых пациентов на пересадку роговицы, которая пополняется ежегодно, а количество операций не успевает удовлетворить нуждающихся больных.
– Как вашему институту удалось возобновить трансплантацию роговицы?
– Переписка с Минздравом длилась несколько лет, и в результате нам разрешили заключить договор с американским банком роговицы. Теперь к нам идут поставки консервированной донорской роговицы из-за океана, за которую и мы, и государство платим огромные деньги.
– Разве в Казахстане нет такого понятия, как презумпция согласия, когда законом раз решено изъятие органов умершего человека без согласия его родственников?
– Закон есть, но он не работает. Потому что никто не хочет оказаться в центре скандала. В последние годы создался нездоровый ажиотаж вокруг этой темы. Хотя во многих странах вопрос трупного донорства даже не обсуждается. Например, презумпция согласия очень активно работает в Беларуси, благодаря чему трансплантология в этой стране сейчас на очень высоком уровне. В Минске период ожидания длится одну-две недели, в Казахстане же пациенты вынуждены ждать донорский орган годами. В нашей стране эта система работала более 80 лет, но, к сожалению, нас ее лишили.
– Может ли стать донором роговицы живой человек – например, если один из родителей хочет пожертвовать роговицу своему ребенку?
– Офтальмолог никогда не удалит здоровый глаз у живого человека. Во-первых, это запрещено, во-вторых, бесчеловечно. Единственный вариант, который пришлось рассмотреть, – это аутокератопластика, то есть когда и донор, и реципиент – один и тот же человек. В таком случае проводится замена поврежденной роговицы потенциально зрячего глаза прозрачной полноценной роговицей собственного парного слепого глаза (с атрофией зрительного нерва, необратимыми изменениями сетчатки и т. д.). Бывает так, что у необратимо слепого глаза – по сути, функционально потерянного органа – хорошая роговица. Но это единичные, очень редкие случаи.
– Пациентов какого возраста больше всего в листе ожидания?
– Возраст пациентов разный, начиная от детей-грудничков и заканчивая людьми преклонных лет. Например, на сегодняшний день в листе ожидания стоит дедушка 1928 г. р. Бывают случаи, когда ребенок появляется на свет с врожденным бельмом, и мы сразу, с рождения, вносим его в лист ожидания. Учитывая тот факт, что очередь длится годами, ребенок успеет подрасти.
– Каким образом регулируется порядок очереди в листе ожидания?
– Существует приоритетная категория пациентов, к которой относятся дети, люди, имеющие только единственный в функциональном отношении глаз, и экстренные пациенты.
Кто-то может ждать своей очереди – это плановые больные, например с бельмом, а бывают экстренные пациенты, которые ждать не могут, например с тяжелой перфорацией роговицы. У экстренных пациентов есть только одна альтернатива: либо мы делаем пересадку роговицы, либо (если это совсем тяжелый случай) все может закончиться потерей органа, то есть удалением глаза.
– При трансплантации других органов, например почки или сердца, важным условием является совместимость донора и реципиента. В случае с роговицей это тоже важно?
– Нет, в случае с роговицей этот критерий не важен. Все дело в ее анатомических особенностях. Роговица – это единственная бессосудистая ткань в организме. А если в ткани нет кровеносных сосудов, то совместимость по группе крови и резус-фактору не играет никакой роли. Именно по этой причине пересадку роговицы стали проводить раньше трансплантации других органов.
– Может ли человек при жизни оформить официальное согласие на изъятие его органов после смерти?
– Может. После его смерти оформить согласие могут родственники. Как правило, проводится полиорганный забор, то есть изъятие сразу нескольких органов, в том числе роговицы, и родственники подписывают согласие на эту процедуру. Этими вопросами занимается Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг М3 РК.
– Если главным условием на изъятие донорского органа у умершего человека является согласие его родственников, может ли сам пациент получить это согласие?
– Мы сталкивались с такими случаями, когда сами пациенты искали себе донора, пытались договариваться с родственниками умершего. За много лет ожидания они уже настолько отчаялись, что были готовы даже на такой шаг. Но законодательством РК это запрещено. Существуют специальные трансплантационные бригады, в составе которых работают психологи. Разговаривать с родственниками и получать их согласие – это их работа.
Для иностранных специалистов подобная ситуация, конечно, была бы шоком. Стыдно даже говорить об этом на какой-нибудь международной конференции. Потому что ни в одной стране мира пациенты не бегают в поисках донора роговицы глаза. Так быть не должно.
– Бывали ли случаи, когда родственники сначала давали согласие, но в последний момент отказывались?
– К сожалению, такие случаи не редкость. В нашей практике бывали ситуации, когда родственники давали согласие на полиорганный забор (эту процедуру необходимо проводить быстро), мы в срочном порядке вызывали пациента, но в последнюю очередь они отказывались от изъятия роговицы: «Другие органы забирайте, глаза не трогайте». И мы ничего не могли сделать. Приходилось объяснять пациенту, который приехал с последней надеждой, что родственники донора отказались, и отправлять его домой снова ждать.
Я не знаю, почему так происходит. Почему на изъятие других органов родственники дают разрешение, а на глаза нет. Наверное, все дело в нашей ментальности.
– В мире еще не придумали искусственную роговицу?
– Искусственная роговица в мире до сих пор не придумана, хотя разработки в этой области ведутся постоянно. Периодически появляются публикации, в которых анонсируются прорывные открытия, но мы вынуждены разочаровать наших пациентов: ничего подобного в мире еще не внедрено. Англия, Германия, Израиль, США, Япония – все ведущие мировые клиники работают с донорской роговицей (умершего человека). Это «золотой стандарт» современной офтальмотрансплантологии.
В Казахстане в настоящее время существуют два пути получения донорской роговицы. Первый – в случае согласия родственников умершего мы получаем так называемую свежую роговицу от Республиканского центра по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг М3 РК. К сожалению, это бывает очень редко, 2–4 роговицы в год, в самом лучшем случае 10. Второй путь – это консервированная роговица, которую мы получаем из США.
Работа с консервированной роговицей удобна тем, что мы знаем примерную дату, когда она поступит, и можем запланировать операцию. В случае работы со «свежим» материалом операция всегда экстренная. Ее запланировать заранее невозможно. И наши пациенты знают, что в любой момент мы можем позвонить и сказать: «Выезжайте».
– В каких случаях трансплантация роговицы не приносит положительного результата?
– Внутри глаза находится много разных структур, и если они безвозвратно повреждены (например, атрофировался зрительный нерв), то пересадка роговицы не поможет.
Представьте себе телевизор. Мы заменили экран, но провод, соединяющий его с розеткой, перерезали. Можно сколько угодно менять экран, но показывать он не будет все равно. То же самое и с глазом. Если поврежден зрительный нерв, если не будет поступать сигнал в головной мозг, глаз видеть не будет.
К сожалению, не всегда пациенты это понимают. Бывали случаи, когда, вопреки нашим прогнозам, пациенты обращались в зарубежные клиники, где им давали гарантию на успешный исход, и в результате просто теряли деньги. Технически пересадку роговицы им сделали, только зрение не вернулось.
– Тем не менее поток пациентов, выезжающих за рубеж для проведения кератопластики, не уменьшается.
– За рубежом кератопластика в среднем стоит от 2 до 4 тыс. долларов, и, конечно, клиникам это выгодно. В Казахстане для резидентов страны она проводится абсолютно бесплатно. Но желание пациента – закон.
Медицинский туризм – это понятие, которое имеет две стороны одной медали. И об одной из них, к сожалению, всегда стараются умалчивать. Коммерциализация в медицине не всегда оправданна. Для наших пациентов при любом спорном вопросе априори правильным считается мнение зарубежных специалистов: «Нам Германия сказала, что можно сделать пересадку, а вы здесь ничего не знаете или не хотите делать». В такой обстановке очень сложно достучаться до пациента и объяснить, что никто не сможет вернуть ему зрение, что он просто зря потратит деньги.
Как правило, в зарубежные клиники пациенты попадают через посредников, которые не являются врачами. Их главная цель – продать услугу. Бывают случаи, когда наши специалисты напрямую связываются с зарубежными коллегами и они полностью подтверждают наш диагноз и прогноз операции. А посредники сулят людям золотые горы и гарантируют полный возврат зрения. И пациенты верят, собирают последние крохи, дома продают, кредиты берут на операцию. Но это же бесчеловечно!
– А насколько вообще можно гарантировать пациенту положительный результат после трансплантации роговицы?
– Мы никогда не даем гарантии, даже при оптически перспективных глазах, потому что нельзя спрогнозировать заранее, как приживется трансплантат. Многое зависит от нозологии. Самым перспективным и благоприятным заболеванием для пересадки роговицы считается кератоконус. Он имеет наиболее высокую приживаемость – 80–90%. Самый низкий процент приживаемости трансплантата наблюдается при воспалительных процессах, язвах и перфорации роговицы. В этих случаях больше преследуется цель не вернуть человеку зрение, а восстановить анатомическую целостность глаза и сохранить его. Такие операции, как правило, проводятся с лечебной целью, не с оптической. Конечно, мы максимально стараемся сохранить и зрение, но на фоне воспалительного процесса донорская роговица очень плохо приживается, и формируется бельмо.
– В КазНИИ глазных болезней недавно были проведены благотворительные операции по трансплантации роговицы глаза. Расскажите, пожалуйста, о них подробнее.
– 27 ноября на базе нашего института были проведены четыре благотворительные операции по трансплантации роговицы глаза, спонсором которых выступил наш стратегический партнер – банк роговицы США Lions Eye Institute for Transplant and Research – LЕIТR (Tampa, Florida, USA).
LЕIТR имеет благородную традицию пожертвования определенного количества донорского материала нуждающимся пациентам. Обязательным условием является использование данного материала абсолютно бесплатно пациентам социально уязвимых групп населения (дети, инвалиды и т. д.) Это нормальная практика для крупных банков роговицы с хорошей репутацией, за рубежом этому уделяется большое внимание. Мы работаем с США с ноября 2017 года, поэтому в нашей стране подобная акция проводится впервые.
– Кому были проведены благотворительные операции?
– Пациентам из приоритетной категории. Это ребенок 10 лет после тяжелой травмы глаза, слепая бабушка с бельмом на единственном в функциональном отношении глазу, молодой парень – инвалид с детства по ДЦП и мужчина с угрозой перфорации по экстренным показаниям. – Какое количество донорской роговицы в год вы получаете из-за рубежа? – В среднем – 60–70, но все зависит от финансирования. Государство не покрывает полностью все дорогостоящие транспортные расходы, и часть средств мы компенсируем из собственного бюджета. Можно сказать, что в вопросах донорства пока мы работаем себе в убыток. Почему мы идем на эти расходы? Потому что это социальная составляющая и никто, кроме нашего института, не может осуществлять эту работу. Согласно законодательству РК, трансплантация роговицы может проводиться только на базе КазНИИ глазных болезней. Для южных регионов – в Алматы, для северных – в филиале института в Астане.
– Насколько важна для вас благотворительная помощь зарубежных коллег?
– Конечно, эта помощь для нас очень важна. А в первую очередь она важна для пациентов, которые в силу разных обстоятельств годами ждут своей очереди на пересадку. Я очень надеюсь, что и в будущем мы будем проводить подобные благотворительные операции.
